2025年3月10日,广东省第二人民医院琶洲院区发生一起重大医疗事故。22岁的卢晓丹因输卵管堵塞接受微创手术后,因复苏室监护失职导致缺氧30分钟,最终被判定为脑死亡。这起事件引发公众对医疗安全体系的强烈质疑,家属痛诉“低级失误葬送生命”,医院则回应称“调查仍在进行中”。
据家属马先生回忆,卢晓丹当日13:30进入手术室,14:30完成手术后被推入复苏室。麻醉记录单显示,患者术毕戴喉罩进入复苏室,期间血氧饱和度从14:45的98%骤降至50%,15:00数据缺失,直至15:15抢救后恢复至96%。医学资料表明,人体血氧饱和度低于95%即属异常,持续缺氧超过4分钟可致脑细胞不可逆损伤。然而,患者竟在医护人员监护下缺氧长达30分钟,直至心脏骤停才被发现。
医院麻醉科主任在交涉录音中承认,可能因喉罩移位导致供氧受阻,但强调“有医生全程陪护”。家属提供的病例显示,卢晓丹术后出现抽搐、口吐白沫等症状,转入ICU后经脑电图及体感诱发电位检测,已符合脑死亡标准。截至4月18日,患者仍依赖呼吸机维持生命体征,医院称“尚未放弃救治”。
值得关注的是,涉事医院作为省级三甲医院,其操作明显违反《全麻手术患者复苏管理规范》。广西2025年实施的同类标准明确要求:复苏室须每15分钟记录生命体征,重点监测呼吸系统恢复情况。而卢晓丹的血氧异常持续30分钟未被处理,监护仪多次报警亦遭忽视,暴露出医护人员对基础生命支持流程的严重漠视。
医学专家指出,此事件存在多重系统性失误。脑组织作为耗氧量最高的器官,缺氧4-6分钟即可能引发脑死亡。患者实际缺氧时间远超此阈值,神经内科会诊记录显示其大脑已出现“全方位不可逆损伤”。家属质疑:“省级医院的监护医生为何连基本供氧设备都未检查?”
目前,家属已向广州市海珠区卫生健康局提交医疗事故鉴定申请,要求追责涉事医护并公开道歉。根据《医疗事故处理条例》,若证实医护人员未及时处理缺氧问题,该事件将构成“过失致人死亡”的一级医疗事故。医院纪委回应称“涉事人员具备合法资质,非实习生操作”,但拒绝透露具体追责进展。
这起事故折射出医疗体系的深层隐患。证据显示,医院存在人力资源调配混乱、应急机制失效等问题。复苏室作为术后安全防线,竟出现“仪器报警无人响应”“44分钟无人察觉异常”等匪夷所思的疏漏。公众质疑:当基础监护流程形同虚设,患者生命安全如何保障?
事件引发的社会影响持续发酵。网友呼吁加强医疗质量监控,建立风险预警机制。法律界人士建议参照《民法典》第1218条,推动医疗机构过错推定责任落地。而家属的维权困境同样凸显制度缺陷——医院以“监控损坏”为由未提供关键录像,监管部门的回避态度加剧信任危机。
截至发稿,广东省第二人民医院仍未公布最终调查结果。这起本可避免的悲剧,再次敲响医疗安全警钟。正如医学伦理学者所言:“每一次生命都是0和1的选择,容不得概率游戏。”公众期待真相的同时,更期盼医疗体系能筑牢安全底线,让“白衣天使”真正成为生命的守护者。
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